SORU: 57 yaşında tip II diabetes mellitus tanılı hasta solunum arresti nedeniyle sonrası yoğun bakımda dahiliye konsultasyonu isteniyor. Hastanın laboratuar verileri üre : 120 mg/dl, kreatinin: 1,78 mg/dl, 3 gün öncesine ait serum potasyumu 4,6 mEq/dL (N:3,5-4,5), normokrom normositer anemisi saptanıyor. Akciğer grafisinde kardiomegali ve parenkimde radyo-opak infiltratlar özellikle bazalllerde daha belirgin. Arter kan gazında pH: 7, HCO3: 10 mEq/L idi. Bu hastanın elektrokardiografisi görülmektedir. Bu hastada ilk hangisi uygulanmalıdır?
Doğru Cevap: C
Açıklama: Yakın zamanda yoğun bakımda takip edilen ve konsultasyon isteği nedeniyle tarafımca değerlendirilen hasta... Diabetes Mellitus hastalarında kreatinin yüksekliğinde ilk diabetik nefropati düşünülmelidir. Diabetik nefropati sıklıkla diffüz glomeruloskleroz sonucunda ortaya çıkar. Bu hastada üre değerlerinin belirgin yüksek (BUN/Kreatinin >20) olması prerenal azoteminin renal dekompansasyonu tetiklediğini söyleyebiliriz. Bu hastadaki anemi ve hiperpotasemi son dönem böbrek yetmezliğinin işaretleridir. Hastanın EKGsinde p dalgalarında silinme, QRSde genişleme ve T dalgalarında sivrileşme dikkati çekmektedir.Bu bulgular kronik renal yetmezlikte aldosteronun K'u renal yolla atımının tubulopati sonucu gerçekleşememesi sonucu meydana gelen hiperkalemiye ait EKG bulgularıdır. Kan asit dengesinde aldosteron H'i tubuler yolla atmaktadır (son yıllarda asit için hidrojen değil proton ifadesinin kullanılması kimyagerler tarafından önerilmekteyse de alışkanlık!..) Bu hastada metabolik asidoz vardır. Bu durum tubulopati sonucu aldosteronun etkisinin blokasyonu ile ilişkilidir. Ayrıca sistemik hipoksi sonucu laktat birikimi, ve nefropati zemininde asidik artıkların atılamamasının da katkısı sonucunda bu metabolik asidoz derinleşir. Hiperpotasemide ilk iv kalsiyum verilerek kardiak olumsuz etkiler nötralize edilmelidir.
Hastanın EKGsi hiperkalemi ile uyumludur. Hiperkalemi kalbin dilatasyonda arrestine neden olur. Bu hastada kardiomegali ve arrestten hiperkalemi sorumludur. Bu nedenle de acil iv. kalsiyum uygulanmalıdır.
